宁波市鄞州区破解分级诊疗数据共享难题
“宁波市鄞州区分级诊疗信息系统上线不到4个月，共有287条住院申请和571条检查申请。其中，同意上转住院231条，占80.5%；建议本院留观5条，占1.7%；转上级医院门诊45条，占15.7%；其他6条；已完成检查326条，占57.1%。”2016年7月中旬，很普通的一天，宁波市鄞州区卫生计生局党委委员朱宇向HIT专家网介绍这一组实实在在的数据，并将这些数据解读为“在推进分级诊疗方面，鄞州区已开始尝试有序分流、按需就诊。”
宁波市鄞州区卫生计生局党委委员 朱宇
医改进程的“十三五”大幕开启，分级诊疗，已经成为政府下决心整合、优化医疗资源的重大举措。在上海、浙江等省份，家庭医生责任制、社区医生签约，已然全面推行。分级诊疗的脉动，在这里触手可及。而要支撑分级诊疗的有效落地，信息化不可或缺。
宁波市鄞州区在逾10年的区域卫生信息平台建设的基础上，今年以来，又在区域卫生信息平台中上线实施了分级诊疗模块，从而彻底打通了全区所辖的从社区卫生中心、乡镇卫生院到二、三级医院的所有医疗卫生机构的健康医疗数据通道，实现了医疗资源的全面开放、透明、协作、共享。
社区卫生中心门诊电子病历全覆盖
“让数据多跑路，让老百姓少跑路。”正是鄞州区基于区域卫生信息平台的分级诊疗体系建设的生动写照。
HIT专家网记者看到，在宁波市鄞州人民医院住院大楼一层大厅的中心位置，是便民服务台。数名医护人员在这里值守，为病人和家属提供各种现场咨询，办理出生医学证明、转入院等手续。而其中有一位由医务处委派的工作人员，守在一台PC前，随时响应由社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过覆盖鄞州全区的区域卫生信息平台发出的病人转入院、门诊和检查申请。一旦收到社区卫生服务中心的申请，医院会在30分钟之内对社区提交的申请做出反馈。处理的流程是，先将申请信息在线转给病区医生或检查科室，对要求转入院的申请，由指定医生根据社区卫生服务中心提交上来的病人信息，对病人是否符合转入院条件进行评估，并做出是否转入院的反馈。
“我们已经在全区基层卫生机构上线了门诊电子病历系统，彻底改变了以往书写不规范、效率低、易出错等问题，不仅提高了效率，更保障了数据来源的准确性。”中国卫生信息学会理事、鄞州区卫生计生局调研员陆国咪介绍说。正是这一改变，对于开展分级诊疗提供了可靠、便捷的数据来源，而区域卫生信息平台为上下级医疗机构之间的临床数据共享提供了便捷的通道。
随后在鄞州区石碶街道社区卫生中心，HIT专家网看到，在社区医生工作站上都安装了分级诊疗模块。社区医生可根据自己掌握的第一手病情，向上级医院提交转院申请并实时上传病人的门诊电子病历、检查检验结果。鄞州人民医院医务处所接收处理的相关信息，正是通过这套门诊电子病历系统采集上传而来。据悉，门诊电子病历得到了广大医务人员的积极响应，不到四个月时间，应用率达到近百分之五十。
今年以来，在国家医改政策的号召下，鄞州区致力于建立以区域卫生信息平台为支撑、以全科签约为重点、以病人利益为导向、以医保差别化支付政策和医疗服务价格为杠杆、以电子病历和居民电子健康档案为基础、以绩效考核为保障的全科医生签约与分级诊疗信息平台，以达到提高医疗协同与医卫协同，提高优质医疗资源的利用效率，深化数据挖掘与应用的三重目的，努力提升区域内医疗卫生服务的连续性、有序性、便利性、经济性、可及性和公平性，并最终在鄞州区建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的家庭医生和分级诊疗工作模式，切实改善患者看病就医体验，提升居民的幸福感和获得感。
鄞州区分级诊疗五大亮点
提及鄞州区的全科医生签约与分级诊疗信息系统，朱宇不无自豪地介绍起其中的“五大亮点。”
首先是基于平台、实时交换。“鄞州区区域卫生信息平台在五年的提升和完善过程中，品质不断优化，功能日益强大，已能够充分发挥交互共享的作用，成为各医疗机构之间、各业务信息系统之间进行数据交换的枢纽。”朱宇介绍道，“我们还正在推广门诊病历的电子化，以确保患者在转诊过程中‘信息跟着病人走’，同时医务人员能够根据需要自动获取并调阅相关诊疗信息和历史检验检查结果。”
其次是突破边界、区域共享。朱宇介绍道，“鄞州区打破了医联体内转诊的局限性，病人和基层医疗机构可以根据患者的病情及上级医院的专科特色、资源利用情况、病人意愿等，合理选择资源和上转医院，实现区域性的医疗资源互联共享，且具可扩展性，不仅可对接区域内优质民营医疗机构，也可通过市级平台与域外医疗机构互联。
再次是资源可视、供需明晰。根据朱宇介绍，鄞州区分级诊疗信息系统整合了区内各医疗机构的专家/普通门诊资源、检查资源和住院床位资源，实现了可视化管理。通过数据交换平台，能够实时动态地反映各医疗机构的医疗资源的使用情况，使基层医疗机构能够实时查询到上转医院可用的医疗资源，帮助实现精准的分时段就诊的预约诊疗新模式。
第四是过程控制、规范有序。“我们的分级诊疗系统不是简单地上转下、下转上，而是建立了一套规范的行之有效的流程控制体系，在过程中我们做到了可互通、可互动、可追溯、可监管、可干预。”朱宇介绍道，“例如，在住院转诊过程中，下级医院的转诊信息提交以后，我们规定上级医院须在5分钟内响应，30分钟内答复，若未能及时答复，系统将自动发送提醒短信至上级医院分管分级诊疗的职能科室主管进行干预。”
第五是考评结合、监管到位。鄞州区分级诊疗信息系统不仅是提供给医生进行转诊的工具，同时也是监管部门有效的监管工具。朱宇表示，“目前，我们拟定了包括在数量、质量、效果在内的31个核心指标体系，所有数据全部从平台采集，对鄞州区全科签约及分级诊疗开展情况进行持续跟踪考核。”
科学监管七个模块
在鄞州区卫生计生局信息中心，朱宇通过一块大屏幕展示了鄞州区域卫生信息平台的综合监管系统的七个模块，包括资源中心、全科签约、绩效考核、签约病人的出院随访等。所有的数据都是实时调阅、对于全区卫生资源及医疗服务提供状况的变化尽在掌握。
在资源中心模块，鄞州区将大型医院可用的资源信息实现标准化、可视化，包括床位池、检查项目池、专家号源池、手术项目池等，以真正实现医疗资源的全面开放、透明、协作、共享。
在全科签约模块，鄞州区基于全科医生跟踪平台，实现了社区居民与全科医生的契约式管理服务关系。到目前为止，鄞州区共实现了65215单签约。朱宇表示，“签约是我们目前对于居民的最高管理形式。对于慢病人群、孕产妇等重点人群的签约尤其重要，目前鄞州区已经实现重点人群签约率达到20%以上。”
在预约检查模块，预约检查信息都直观地呈现在平台上，包括检查项目、申请时间和预约时间等。朱宇介绍道，目前在系统推广阶段，考虑到患者有一个思考和再选择过程，允许患者存在一定的违约情况。在系统应用成熟以后，将对患者的按约检查习惯进行引导和规范。
在绩效考核模块，将对全科签约、双向转诊、卫生资源利用情况进行实时监管，包括签约医生首诊率、签约居民预约就诊率等，以切实控制各项医疗服务推进的效果，并提升居民的获得感。同时，运用大数据进行综合分析，以数据、质量和效果为依据，构建可量化和可标化的全面完整、科学合理的全科医生绩效考核体系。
对此，陆国咪深有感触：“管理非常重要。如果没有考核，所有的平台只能自生自灭，不能真正运转起来。”
居民覆盖与隐私保护
据陆国咪介绍，在当前的全科医生签约与分级诊疗信息系统中，鄞州区共有122万患者的信息被纳入，达到了95%以上的覆盖率。
朱宇表示，“患者信息通过注册和建档两个渠道纳入系统。在注册方面，为了推广注册数量，我们将门诊预约的前置条件设定为需要注册，并将注册流程不断简化，患者在医生诊间、全科医生处都可实现注册；在建档方面，居民电子健康档案通过体检、就诊等渠道进行自动记录，目前90%以上的户籍人口都已自动建立居民电子健康档案；对于外来人口，则通过上门采集的方式进行建档。”
谈及患者的隐私权，朱宇介绍道，在门诊过程中，鄞州区以病人刷“就诊卡”作为标志，代表患者将所有信息授权给就诊医生；在分级诊疗过程中，则按照“逐级授权”的方式进行授权，例如，上级医院的医生接诊就相当于获得了病人的授权，当该医生再次将病人转诊时，就代表将授权进行转交。陆国咪也表示，“数据的产权本是属于老百姓的，老百姓委托卫计局进行委托管理，卫计局有责任保证数据的安全。”
陆国咪表示，“分级诊疗要想切实落地，需要各个机构和部门的协同努力，实现医疗、医保、医药、医价四医联动，而且基层医疗机构的信息化工作尤为重要。鄞州区之所以能够顺利开展全科医生签约与分级诊疗信息平台的建设，也是基于十年来在基层信息建设方面的耕耘。”
关于全科医生签约与分级诊疗信息服务平台的建立，朱宇谈到了社会意义和经济意义两个方面：在社会意义上，我们期望，握有大量医疗资源的基层全科医生将成为医疗资源的调配者，并跟患者之间建立一种比较稳定的契约式服务关系，提高居民对开展分级诊疗的依从性。基层医生在了解患者的病情后，将医疗资源进行再分配，使患者实现有序就医，真正成为居民的“健康守门人”，提高医疗卫生服务行业的运行效率；在经济意义上，通过全科签约和分级诊疗服务，引导患者常见病、多发病在基层就诊，以享受更低的医疗服务价格、更低的住院起付线和更高的医保报销比例，可极大地降低患者的医疗费用负担，同时降低医保费用支出。对于疑难病、复杂病通过即时便捷的转诊通道实时获取大医院的专家资源、检查资源和床位资源，缩短在大医院的门诊、检查等候时间和住院候床时间，节约患者时间和费用。
虽然借力区域卫生信息平台的分级诊疗体系在鄞州区已经初具雏形，陆国咪调研员坦言：“在增强老百姓获得感方面，比如通过手机终端，增强患者端的信息互动和推送，鄞州区还可以做更多。”
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